TINJAUAN PUSTAKA
A. KURANG ENERGI PROTEIN
Malnutrisi khususnya Kurang Energi Protein (KEP) adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan kekurangan gizi sebagai “ketidakseimbangan seluler antara pasokan nutrisi dan energi dan kebutuhan tubuh bagi mereka untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi tertentu.” Kurang Energi Protein (KEP) berlaku untuk sekelompok gangguan terkait yang termasuk marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor.
Marasmus berasal dari kata Yunani marasmos, yang berarti layu atau wasting. Marasmus melibatkan kurangnya asupan protein dan kalori dan ditandai oleh kekurusan. Para kwashiorkor istilah diambil dari bahasa Ga dari Ghana dan berarti “penyakit dari penyapihan.” Williams pertama kali digunakan istilah tahun 1933, dan mengacu pada asupan protein yang tidak memadai dengan wajar (energi) asupan kalori. Edema adalah karakteristik dari kwashiorkor tetapi tidak ada dalam marasmus. Studi menunjukkan bahwa marasmus merupakan respon adaptif terhadap kelaparan, sedangkan kwashiorkor merupakan respon maladaptif kelaparan. Anak-anak dapat hadir dengan gambaran beragam marasmus dan kwashiorkor, dan anak-anak dapat hadir dengan bentuk ringan dari kekurangan gizi. Untuk alasan ini, disarankan Jelliffe protein-kalori panjang (energi) gizi buruk untuk menyertakan kedua entitas.
Meskipun kekurangan energi protein mempengaruhi hampir semua sistem organ, artikel ini terutama berfokus pada manifestasi kulit nya. Pasien dengan kekurangan energi protein juga mungkin memiliki kekurangan vitamin, asam lemak esensial, dan elemen, yang semuanya dapat menyebabkan dermatosis mereka.
KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi.Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi.
Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD–3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/”decompensated malnutrition”).
Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik/compensated malnutrition). Sehimgga pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.
1) Patofisiologi
Secara umum, marasmus adalah asupan energi yang cukup untuk menyesuaikan kebutuhan tubuh. Akibatnya, tubuh menarik pada toko sendiri, sehingga kekurusan. Pada kwashiorkor, konsumsi karbohidrat yang memadai dan penurunan asupan protein utama untuk sintesis protein menurun visceral. Para hipoalbuminemia sehingga memberikan kontribusi untuk akumulasi cairan ekstravaskuler. Gangguan sintesis B-lipoprotein menghasilkan hati berlemak.
Kurang Energi Protein (KEP) juga melibatkan kurangnya asupan nutrisi penting. Tingkat serum rendah seng telah terlibat sebagai penyebab ulkus kulit pada banyak pasien.
Dalam sebuah penelitian 1979 dari 42 anak-anak dengan marasmus, peneliti menemukan bahwa hanya mereka anak-anak dengan tingkat serum rendah ulserasi kulit seng dikembangkan. Tingkat serum seng berkorelasi erat dengan kehadiran edema, pengerdilan pertumbuhan, dan wasting yang parah. Klasik “mosaik kulit” dan “cat terkelupas” dari dermatosis kwashiorkor beruang kemiripan yang cukup besar terhadap perubahan kulit enteropathica acrodermatitis, dermatosis yang defisiensi seng. Pada tahun 2007, Lin dkk menyatakan bahwa “penilaian calon asupan makanan dan gizi pada populasi anak-anak Malawi pada risiko kwashiorkor” ditemukan “tidak ada hubungan antara perkembangan kwashiorkor dan konsumsi makanan atau nutrisi.”
2) Epidemiologi
Kurang Energi Protein (KEP) adalah bentuk paling umum dari kekurangan gizi di antara pasien yang dirawat inap di Amerika Serikat. Sebanyak setengah dari semua pasien dirawat di rumah sakit memiliki kekurangan gizi pada tingkat tertentu. Dalam survei terbaru di rumah sakit anak-anak besar itu, prevalensi akut dan kronis kekurangan energi protein lebih dari satu setengah. Hal ini sangat banyak penyakit yang terjadi di Amerika abad 21, dan kasus pada anak 8-bulan di pinggiran kota Detroit, Mich, dilaporkan pada tahun 2010.
Dalam survei pada masyarakat berpenghasilan rendah wilayah di Amerika Serikat, 22-35% anak usia 2-6 tahun berada di bawah persentil 15 untuk berat badan. Survei lain menunjukkan bahwa 11% anak-anak di daerah berpenghasilan rendah memiliki tinggi badan-banding-usia pengukuran di bawah persentil ke-5. Pertumbuhan yang buruk terlihat pada 10% anak pada populasi pedesaan.
Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak-anak kurang gizi berjumlah 181.900.000 (32%) di negara berkembang. Selain itu, 149.600.000 diperkirakan anak-anak muda dari 5 tahun kekurangan gizi ketika diukur dalam hal berat untuk usia. Di selatan Asia Tengah dan timur Afrika, sekitar separuh anak-anak memiliki keterbelakangan pertumbuhan karena kekurangan energi protein. Angka ini adalah 5 kali prevalensi di dunia barat.
Sebuah studi cross-sectional dari remaja Palestina menemukan bahwa 55,66% dari anak laki-laki dan 64,81% anak perempuan memiliki asupan energi yang tidak memadai, dengan asupan protein tidak memadai dalam 15,07% dari anak laki-laki dan 43,08% anak perempuan. Uang saku harian yang direkomendasikan untuk mikronutrien disambut oleh kurang dari 80% dari subyek penelitian.Sekitar 50% dari 10 juta kematian tiap tahun di negara berkembang terjadi karena kekurangan gizi pada anak-anak muda dari 5 tahun.
Pada kwashiorkor, angka kematian cenderung menurun sebagai usia meningkat onset. Temuan Dermatologic tampil lebih signifikan dan lebih sering terjadi di antara berkulit gelap orang. Temuan ini mungkin dijelaskan dengan prevalensi yang lebih besar dan tingkat keparahan peningkatan protein energi malnutrisi di negara berkembang dan tidak perbedaan dalam kerentanan rasial.
Marasmus paling sering terjadi pada anak berusia kurang dari 5 tahun. Periode ini ditani dengan kebutuhan energi meningkat dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus dan bakteri. Menyapih (penghentian ASI dan dimulainya MPASI) terjadi selama periode berisiko tinggi. Menyapih sering diperrimit oleh faktor geografi, ekonomi kesehatan, kesehatan masyarakat, budaya, dan pola diet.
Hal ini dapat efektif bila diperkenalkan makanan memberikan nutrisi yang tidak memadai, ketika makanan dan air yang terkontaminasi, ketika akses ke perawatan kesehatan tidak memadai, dan / atau ketika pasien tidak dapat mengakses atau membeli makanan yang tepat.
3) Manifestasi Klinis
Rendahnya asupan kalori atau ketidakmampuan untuk menyerap kalori adalah faktor utama terjadinya kwashiorkor. Berbagai sindrom dapat dikaitkan dengan kwashiorkor. Pada anak-anak, temuan dari kenaikan berat badan yang buruk atau penurunan berat badan, memperlambat pertumbuhan linier, dan perubahan perilaku, seperti mudah tersinggung, apatis, penurunan respon sosial, kecemasan, dan defisit perhatian mungkin menunjukkan kekurangan energi protein. Secara khusus, anak apatis ketika tidak terganggu tetapi mudah marah jika diangkat. Kwashiorkor khas mempengaruhi anak-anak yang sedang disapih. Gejalanya termasuk diare dan perubahan psikomotor.
Pada penderita dewasa umumnya kehilangan berat badan, meskipun, dalam beberapa kasus, edema dapat menutupi penurunan berat badan. Pasien mungkin menggambarkan kelesuan, kelelahan mudah, dan sensasi dingin. Penurunan global fungsi sistem hadir. Pasien dengan kekurangan energi protein juga dapat hadir dengan luka nonhealing. Ini mungkin menandakan proses katabolik yang memerlukan intervensi gizi.
Lewandowski dkk melaporkan kwashiorkor dan acrodermatitis enteropathica seperti letusan setelah prosedur bypass lambung distal bedah. Kwashiorkor dilaporkan dalam penyajian bayi dengan diare dan dermatitis, akibat penyakit Crohn kekanak-kanakan. Diare dan dermatitis membaik dalam 2 minggu dengan pengobatan. Seorang anak 3-tahun dengan hidup bersama dan penyakit celiac Hartnup yang mengakibatkan kwashiorkor, anemia, hepatitis, hypoalbuminia, angular cheilitis, glositis, alopecia konjungtivitis dan menyebar, kulit eritematosa, deskuamasi, erosi, dan menyebar hiperpigmentasi dilaporkan oleh Sander dkk pada tahun 2009 dengan suplementasi gizi yang tepat
4) Pemeriksaan Fisik
Pada marasmus, anak kurus muncul dengan ditandai hilangnya lemak subkutan dan pengecilan otot. Kulit adalah xerotik, keriput, dan longgar. Monyet fasies sekunder hilangnya bantalan lemak bukal adalah karakteristik dari gangguan ini. Marasmus mungkin tidak memiliki dermatosis klinis. Namun, temuan tidak konsisten termasuk kulit halus, rambut rapuh, alopesia, pertumbuhan terganggu, dan fissuring pada kuku. Dalam kekurangan energi protein, rambut lebih berada dalam fase (istirahat) telogen dari dalam fase (aktif) anagen, kebalikan dari normal. Kadang-kadang, seperti pada anoreksia nervosa, ditandai pertumbuhan rambut lanugo dicatat.
Kwashiorkor biasanya menyajikan dengan gagal tumbuh, edema, fasies bulan, perut bengkak (perut buncit), dan hati berlemak. Saat ini, perubahan kulit merupakan karakteristik dan kemajuan selama beberapa hari. Kulit menjadi gelap, kering, dan kemudian membagi terbuka ketika ditarik, mengungkapkan daerah pucat antara celah-celah (yaitu, gila trotoar dermatosis, kulit enamel cat). Fitur ini terlihat terutama di daerah yang tekanan. Berbeda dengan pellagra, perubahan ini jarang terjadi pada kulit yang terkena sinar matahari.
Depigmentasi rambut menyebabkannya menjadi kuning kemerahan menjadi putih. Rambut keriting menjadi diluruskan. Jika periode gizi buruk diselingi dengan gizi yang baik, bolak band rambut pucat dan gelap, masing-masing, yang disebut tanda bendera, mungkin terjadi. Juga, rambut menjadi kering, kusam, jarang, dan rapuh, mereka bisa ditarik keluar dengan mudah. Resesi Temporal dan rambut rontok dari belakang kepala terjadi, kedua kemungkinan untuk menekan ketika anak berbaring. Dalam beberapa kasus, kehilangan rambut dapat menjadi ekstrim. Rambut juga bisa menjadi lebih lembut dan lebih halus dan terlihat sulit diatur. Bulu mata dapat mengalami perubahan yang sama, memiliki penampilan sapu disebut.
Lempeng kuku yang tipis dan lembut dan dapat pecah-pecah atau bergerigi. Atrofi papila di lidah, sudut stomatitis, xerophthalmia, dan cheilosis dapat terjadi. Penyakit radang usus, seperti penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, juga dapat menghasilkan manifestasi kulit sekunder kekurangan gizi.
Defisiensi vitamin C biasanya timbul manifestasi sebagai perdarahan perifollicular, petechiae, perdarahan gingiva, dan perdarahan sempalan, selain hemarthroses dan perdarahan subperiosteal. Anemia bisa terjadi, dan penyembuhan luka mungkin terganggu. Kekurangan niacin klinis bermanifestasi sebagai pellagra yaitu, dermatitis, demensia, diare dalam kasus-kasus lanjutan. Dermatitis memanifestasikan di daerah terkena sinar matahari, termasuk punggung, leher (kalung Casal), wajah, dan dorsum tangan (pellagra) awalnya sebagai eritema menyakitkan dan gatal. Selanjutnya, vesikel dan bula dapat mengembangkan dan meletus, menciptakan berkulit, lesi bersisik. Akhirnya, kulit menjadi kasar dan ditutupi oleh sisik gelap dan remah. Demarkasi mencolok dari daerah yang terkena dampak dari kulit normal dicatat.
Kekurangan energi protein juga dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan calciphylaxis, sebuah vasculopathy kapal kecil yang melibatkan kalsifikasi mural dengan proliferasi intimal, fibrosis, dan trombosis. Akibatnya, iskemia dan nekrosis kulit terjadi. Jaringan lain terpengaruh termasuk lemak subkutan, organ viseral, dan otot rangka. Sebuah studi oleh Harima dkk melaporkan tentang efek makanan ringan malam pada pasien yang menerima kemoterapi untuk karsinoma hepatoseluler.
B. PENYEBAB TERJADINYA KURANG ENERGI PROTEIN
Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah asupan makanan tidak memadai. Prasekolah anak usia di negara berkembang sering beresiko untuk gizi buruk karena ketergantungan mereka pada orang lain untuk makanan, peningkatan kebutuhan protein dan energi, sistem kekebalan tubuh belum matang menyebabkan kerentanan lebih besar terhadap infeksi, dan paparan kondisi nonhygienic.
Faktor lain yang signifikan adalah tidak efektif menyapih sekunder ketidaktahuan, kebersihan yang buruk, faktor ekonomi, dan faktor budaya. Prognosis lebih buruk bila kekurangan energi protein terjadi dengan infeksi HIV. Infeksi saluran pencernaan dapat dan sering endapan klinis kekurangan energi protein karena diare yang berhubungan, anoreksia, muntah, peningkatan kebutuhan metabolik, dan penurunan penyerapan usus. Infeksi parasit memainkan peran utama di banyak bagian dunia.
Di negara maju, asupan makanan tidak memadai adalah penyebab yang kurang umum dari gizi buruk, kekurangan energi protein lebih sering disebabkan oleh penurunan penyerapan atau metabolisme abnormal. Dengan demikian, di negara maju, penyakit, seperti cystic fibrosis, gagal ginjal kronis, keganasan masa kanak-kanak, penyakit jantung bawaan, dan penyakit neuromuskuler, berkontribusi kekurangan gizi. Fad diet, manajemen yang tidak tepat alergi makanan, dan penyakit kejiwaan, seperti anoreksia nervosa, juga dapat menyebabkan parah kekurangan energi protein.
Populasi di kedua fasilitas perawatan akut dan jangka panjang beresiko untuk penurunan berat badan yang signifikan secara klinis paksa (IWL) yang dapat mengakibatkan kekurangan energi protein. IWL didefinisikan sebagai hilangnya 4,5 kg atau lebih besar dari 5% dari berat badan yang biasa selama periode 6-12 bulan. Kekurangan energi protein terjadi ketika penurunan berat badan lebih besar dari 10% dari berat badan normal terjadi.
Orang-orang tua sering mengalami kekurangan gizi, penyebab umum yang meliputi nafsu makan berkurang, ketergantungan pada bantuan untuk makan, gangguan kognisi dan / atau komunikasi, posisi yang buruk, penyakit akut yang sering dengan kerugian gastrointestinal, obat-obat yang penurunan nafsu makan atau meningkatkan kerugian gizi, polifarmasi, penurunan rasa haus respon, penurunan kemampuan berkonsentrasi urin, restriksi cairan disengaja karena takut inkontinensia atau tersedak jika dysphagic, faktor psikososial seperti isolasi dan depresi, monoton diet, lebih tinggi persyaratan kepadatan nutrisi, dan tuntutan lainnya dari usia, penyakit, dan penyakit pada tubuh.
C. DAMPAK PENGARUH KURANG ENERGI PROTEIN
a) Kwarshiorkor
Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi.
Tanda-tanda Tanda-tanda yang sering dijumpai pada pada penderita Kwashiorkor yaitu :
• Gagal untuk menambah berat badan
• wajah membulat dan sembap
• Rambut pirang, kusam, dan mudah dicabut
• Pertumbuhan linear terhenti
• Endema general (muka sembab, punggung kaki, dan perut yang membuncit).
• Diare yang tidak membaik
• Dermatitis perubahan pigmen kulit
• Perubahan warna rambut yang menjadi kemerahan dan mudah dicabut
• Penurunan masa otot
• Perubahan mentak seperti lathergia, iritabilitas dan apatis yang terjadi
• Perlemakan hati, gangguan fungsi ginjal, dan anemia
• Pada keadaan akhir (final stage) dapat menyebabkan shok berat, coma dan berakhir dengan kematian.
Cara mengatasi kwarshiorkor
Dalam mengatasi kwashiorkor ini secara klinis adalah dengan memberikan makanan bergizi secara bertahap. Contohnya : Bila bayi menderita kwashiorkor, maka bayi tersebut diberi susu yang diencerkan. Secara bertahap keenceran susu dikurangi, sehingga suatu saat mencapai konsistensi yang normal seperti susu biasa kembali.
b) Marasmus
Marasmus adalah berasal dari kata Yunani yang berarti kurus-kering. Sebaliknya walau asupan protein sangat kurang, tetapi si anak masih menerima asupan hidrat arang (misalnya nasi ataupun sumber energi lainnya). Marasmus disebabkan karena kurang kalori yang berlebihan, sehingga membuat cadangan makanan yang tersimpan dalam tubuh terpaksa dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan yang sangat diperlukan untuk kelangsungan hidup.
Penderita marasmus yaitu penderita kwashiorkor yang mengalami kekurangan protein, namun dalam batas tertentu ia masih menerima “zat gizi sumber energi” (sumber kalori) seperti nasi, jagung, singkong, dan lain-lain. Apabila baik zat pembentuk tubuh (protein) maupun zat gizi sumber energi kedua-duanya kurang, maka gejala yang terjadi adalah timbulnya penyakit KEP lain yang disebut marasmus.
Tanda-tanda yang sering dijumpai pada pada penderita marasmus, yaitu:
• Sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit bahkan sampai berat badan dibawah waktu lahir.
• Wajahnya seperti orang tua
• Kulit keriput,
• pantat kosong, paha kosong,
• tangan kurus dan iga nampak jelas.
Gejala marasmus adalah seperti gejala kurang gizi pada umumnya (seperti lemah lesu, apatis, cengeng, dan lain-lain), tetapi karena semua zat gizi dalam keadaan kekurangan, maka anak tersebut menjadi kurus-kering.
c) Marasmus-Kwashiorkor
Gambaran dua jenis gambaran penyakit gizi yang sangat penting. Dimana ada sejumlah anak yang menunjukkan keadaan mirip dengan marasmus yang di tandai dengan adanya odema, menurunnya kadar protein (Albumin dalam darah), kulit mengering dan kusam serta otot menjadi lemah.
